大面积脑梗死指颈动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性阻塞，致使该动脉供血区的脑组织坏死、软化，是脑卒中较为严重的一类。该病发病突然，病情危重，进展迅速，即便急诊救治成功，患者多存在不同程度的后遗症，如肢体功能障碍、失语等。急性期病死率为5%～15%，多死于颅高压引起的脑疝。多数患者有高血压、糖尿病、心脏病等病史，这些因素可导致血管壁损害、血液成分及血流动力学改变，可导致本病的发生。

　　基于患者梗死的位置、范围等差异，患者临床表现也有所不同，主要表现为头痛、呕吐、失语及不同程度的意识障碍，绝大部分患者都有一侧肢体瘫痪，头颅MRI、CT可诊断。当前治疗大面积脑梗死，急性期多以西医治疗为主，如溶栓、取栓、支架植入、外科手术等。但整个过程（急性期、恢复期、后遗症期）中西医结合治疗更具优势，能更好地改善患者的生存质量。

　　1.西医治疗方法

　　1.1 溶栓、取栓、支架植入治疗

　　溶栓、取栓、支架植入治疗为当前治疗急性脑梗死的主要方式，能够改善患者脑部缺血、缺氧的状态。溶栓的形式主要分为静脉溶栓、超选择性动脉内溶栓及动脉溶栓，当前临床应用比较广泛的是静脉溶栓，治疗后患者的血管再通时间较短，效果较好。通常在大面积梗死发生3~6小时内，以重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA或者尿激酶等药物治疗，可解除梗死症状。溶栓治疗的主要危险性和并发症是颅内出血，一旦发生出血，可能是致命的。颅内动脉取栓、支架植入也是目前治疗急性脑梗塞重要手段。

　　1.2 控制颅高压

　　甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、白蛋白+呋塞米等可降低颅内压，改善患者的临床症状，预防脑疝的发生，是降低颅内压的基础性、有效性药物。

　　1.3抗栓治疗

　　抗血小板治疗：阿司匹林是唯一经过评价的治疗急性缺血性脑卒中的口服抗血小板药物，发病后48小时内开始接受口服阿司匹林，并给予负荷量（150毫克/天～300毫克/天）。抗凝治疗：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗；血栓栓塞导致的脑梗死，选择抗凝治疗；溶栓后还需抗凝者，应在溶栓24小时后使用抗凝剂，常见药物有肝素、低分子肝素。

　　1.4 外科手术治疗

　　外科手术治疗大面积脑梗死，适用于出现脑疝或预计将出现脑疝患者，主要为去骨瓣减压术与切除脑血组织术。决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握, 即与治疗的时间窗有关。60岁以下的患者应早期进行减压手术, 对控制梗死灶的扩大, 防止继发性脑疝, 争取较好的预后至关重要。手术最晚不能超过的时间是: 瞳孔已有改变, 并对脱水等治疗无反应。去骨瓣减压术多适合于＜60岁的患者，在发病48小时内行手术治疗，通过降低颅内压可显著降低患者的死亡率。切除脑血组织，也是预防患者病症发展的重要方式，但是临床治疗的难点在于区别坏死组织与半暗区域，避免加重患者的症状，切除的脑组织不可恢复须告知患者家属。

　　2.中医治疗

　　2.1 中药治疗

　　包括中药汤剂及中成药制剂。脑梗死属于中医学“中风”的范畴，辨证论治服用汤药，常见证型有：①痰热腑实：通腑泻热息风，桃仁承气汤加减；②痰火瘀闭：泻火息风，羚角钩藤汤加减；③痰蒙脑窍：豁痰清热，涤痰汤加减；④气虚血瘀：益气活血通络，补阳还五汤加减。中成药：醒脑静注射液、银杏内酯注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、丹参川芎嗪注射液、安宫牛黄丸、中风醒脑液等具有醒脑开窍、活血化瘀通络的作用。丹参可强化患者血清内超氧化物歧化酶的活性，增强人体自身氧自由基的清除能力；银杏叶可发挥抗氧化的作用，减轻缺血性脑损伤，对患者神经元的恢复有益；水蛭可发挥抗凝的作用，预防血栓生成；川芎嗪为钙离子拮抗剂，可使平滑肌松弛，且发挥扩张血管的功效。

　　2.2 针灸治疗

　　针刺治疗：辨证施针，以醒脑开窍立法，中脏腑者主穴：水沟、四神聪、百会、风池、劳宫；配穴：痰浊涌盛者配中脘、丰隆、列缺；便秘者配支沟、通里；呕吐者配曲池、合谷；合并尿失禁者配百会、关元、气海、三阴交、中极。内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、风府均可辨证选用。针对于迟发性偏瘫的患者，电针为有效的治疗方法。

　　艾灸治疗：艾灸具有扶阳固脱、温经散寒、消瘀散结作用，主要包含直接艾灸、悬灸、温和灸及隔物灸等方式。艾灸通常取百会穴，可发挥醒神开窍的作用，同时可以选择足三里穴、曲池穴等，具有益气活血、疏经通络的功效。艾灸可促进患者的血液循环，特别是隔物灸的方式可显著改善患者中风病患尿失禁的症状，临床效果显著。

　　（作者为河南中医药大学第一附属医院重症医学科何金波）

　　责编：张   驰审核：刘   旸终审：郜   静