原标题：肺部小结节，不做手术的话该如何去除？

在上一篇文章里，我们说到如果能够做到尽早发现疑似肺癌的结节，从中筛出需要手术的患者，就能够让更多的早期肺癌患者个人在实际上获得更早的治疗、长期生存、甚至寿命与肺癌无关的机会。这里面提到一个重点，“筛出需要手术的患者”，也可以说明确需要手术的结节，因为手术本身即是诊断又是治疗，所以，对于肺部小结节（＜1cm），筛选需要手术切除结节的原则是：

不排除恶性； 结节尺寸足以被重视； 患者可以耐受手术； 患者主观意愿接受手术。

满足以上四个条件，除非病灶位置可经支气管镜活检到，否则术前并不进行病理活检，而是直接切除结节所在位置的部分肺，根据术中快速病理决定后续手术方式，也就是前文说的“手术即是诊断又是治疗”。

但是如果情况不符合以上四个条件中的某一个或某几个呢？在上一篇文章之后，很多朋友留言希望了解【非手术方式处理肺部小结节】。

今天我们就说一下哪些情况下、按照什么步骤、可以选择哪些方式来进行非手术的肺部结节处理。

（一）纯磨玻璃结节，投石问路

不同于实性结节，纯磨玻璃结节存在较高的细菌感染可能。因此在影像发现肺部纯磨玻璃结节之后，医生从影像上很难排除感染的情况下，很可能选择试用抗生素再复查的方法，如果磨玻璃结节明显缩小甚至消失，那就基本上确定了肺部细菌感染并且排除了肺癌的可能。试用药物选择上，主要考虑左氧氟沙星或莫西沙星，使用时间为连续2周，用药到时间之后立即复查。当然也有磨玻璃结节较小的情况下，医生并不建议立即吃药，而是约定3个月或6个月之后，临复查前完成试用的“抗感染治疗”。如果抗生素的尝试并没有让结节缩小，接下来还是依照原有的计划，判断是否需要手术。

尝试抗生素的时候，甚至用过药、结节消除之后，很多朋友提出一个困惑：为什么感染没症状呢？而实际上，对于大部分人来说，肺部感染需要到一定程度才会有咳嗽、咳痰、憋气、呼吸困难等症状，一个直径不足1cm的结节相对于肺来说还是太渺小了。

（二）与“冷结节”和平共处

在体检中很多人能够查到实性微小结节（＜5mm），医生往往只建议定期观察，这时候追问医生这个结节是什么就完全没有必要了。因为就现有医学手段来说，没有人知道这个结节是什么，预测恶性可能性有多少也没什么意义，只需要在医生指定的时间点复查：无增大不需要除掉，选择与“冷结节”和平共处；一旦有变化，及时和医生沟通手术的问题就好。

（三）“烫死”/“冻死”结节要“有理有节”

当前的介入治疗手段中有一项在肺癌治疗里举足轻重——消融。消融中最为成熟也最普遍采用的是射频消融（热），微波消融（热）和氩氦刀（冷）也正在逐步拓展在肺癌中的应用，另外还有一个在肺部并不采用的、目前仅在肝或胰腺等部位使用的超生聚焦刀（热）。这四种治疗有一个共同点，是对已经明确的肿瘤原发灶或转移灶的姑息治疗手段。

射频消融示意图

对于疑诊早期肺癌的肺部结节，我们进行手术的目的是诊断和治疗一并解决，这里的治疗是根治性的，可以将病理确诊的结节所在的肺部分或整肺叶切除，甚至特殊情况下局部晚期需要一侧全肺切除，目的都是将影像可见的病灶完整的切除，将淋巴结彻底清扫，并希望手术切缘在显微镜下无肿瘤细胞（R0）。而消融技术目前无法像手术那样将病灶移除，无法保证局部的处置将病灶完全“处死”，只能在技术和设备提升的方面努力增大杀伤比例和减少正常肺组织受损范围，同时也无法清扫淋巴结。

因此，对于原本需要手术的结节，消融仅仅作为患者客观无法耐受手术或主观不愿接受手术的补充治疗方式，可以称之为“有节”，节制的节，技术的应用要符合患者获益最大化，如果能够耐受手术，尽量不要过多忌讳手术的方式。与此同时，如果消融探针能够深入结节内部，穿刺探针大概率也可以，因此，消融之前应该尽可能拿到活检组织，确认病理，可以称之为“有理”，否则在病历里写着对没有病理诊断的肺部结节进行了消融，报销和伦理上也过不去。这里我要重复一句反复强调的话：肺结节是影像描述，不是诊断结论，在拿到病理之前，没有人知道这个比肺部本体密度大的、聚成一团的影子是什么。

还要补充一点，消融术目前几乎只针对支气管镜无法取到、大部分需要做穿刺才能明确病理的结节，如果支气管镜能够活检到病理，基本上不符合消融的治疗。

（四）“根治性放疗”亦非根治

根治性放疗的称呼本身就带有一定的误导性。“根治性放疗”，准确的含义是“全剂量放疗”，是对病灶所在区域的照射达器官耐受极限，以追求对可见病灶里的肿瘤细胞有更高比例的杀灭效果，如果比例达到100%最好，那就是真正意义的“根治”。这个“根治”是全剂量放疗的愿望或者说目的，并不是绝大多数患者治疗后必然的结果，因此，不要在放疗前因为所做放疗叫“根治性放疗”就认为这个病灶被根除了。随着放疗设备的提升，尤其是追踪呼吸节律避免肺部病灶脱靶的射波刀、降低射线路径上对正常组织器官辐射剂量的质子放疗等，肺部放疗的极限剂量相较传统设备可以提高，将来或许放疗对某一病灶的“根治性”清除的成功率会有上升，我们也希望到时的全剂量放疗真的成为根治性放疗，尤其是对于病灶相对较小而无法耐受手术的患者，“熟透”的机会或许能够进一步提升。

同样也要提醒各位计划放疗的朋友，至少有医生的临床诊断高度怀疑肺癌才可以进行，另外，放疗的对肺功能的要求也比较高。当前肺部小结节术中确诊早期肺癌的标准术式正在由肺叶切除向局部切除过渡，相对手术来说，只有小结节的位置比较特殊而导致手术仅有肺叶切除一个选择的时候，才会把放疗排在手术的前面。

随着近两年筛出肺结节的人群数量增多，实际肺癌发病率并没有上升，却造成焦虑的人群上升了，正确认识肺结节并且在适合的时候积极就诊是缓解焦虑的主要办法。在处理肺结节的过程中，要避开最常见的“自我陷阱”就是对暂时没有办法明确病理性质的结节刨根问底，对手术等积极诊断和治疗的手段刻意回避，对他人的不寻常方法“消除结节”抱有期待。

写在最后

网上有很多“散结”的食物、食疗方式甚至是偏方，这里我们不逐一辨别，只提醒大家一句话：传统医学里“散结”的“结”与CT上查到的肺部结节的“结”绝不可划等号，如果大家自行尝试相关食物来达到一种内心的安慰无可指摘，只要别耽误正规的诊治。

今天我们提到的几个“除掉”肺结节的方法也都有各自的适用条件，在选择上要充分信赖胸外科、呼吸内科、介入科、放疗科医生的专业判断，过度的任性可能给了肿瘤生长的机会，也可能只是在诊断和“治疗”方面花了一些不必要的钱，却只是满足自己的心理安慰。

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