原标题：文献综述｜腹腔镜肝切除术中血管重建技术进展

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通信作者：麻勇教授

李中宇

【引用本文】李中宇，麻 勇. 腹腔镜肝切除术中血管重建技术进展[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(9):1051-1053.

腹腔镜肝切除术中血管重建技术进展

李中宇，麻 勇

中国实用外科杂志,2022,42(9):1051-1053

摘要

随着微创外科诊疗技术的不断发展，腹腔镜肝切除术凭借其创伤小、疼痛轻、恢复快等诸多的优越性，逐渐成为治疗肝脏相关肿瘤的首选治疗方式。肝切除术中保护肝脏的血液供应及回流将影响病人的预后，因此，血管重建技术作为肝移植手术的重要技术手段，在腹腔镜肝切除术中也逐渐得到广泛应用。腹腔镜肝切除术中主要涉及肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静脉的重建。血管重建的方式主要包括：血管缺损的缝合，断端的端对端吻合，自体腹膜补片或聚四氟乙烯补片修补，自体血管、冻存的同源血管或人工血管替代等方式。根据病人不同的情况选择适合的血管重建方式也尤为重要。

通信作者：麻勇，E-mail：mayong@ems.hrbmu.edu.cn

血管重建是外科手术的一项重要技术手段，随着腹腔镜肝切除术应用范围的不断扩大，血管重建技术在腹腔镜肝切除术中逐渐得到广泛应用。本文就腹腔镜肝切除术中血管重建技术的适应证、重建方式的选择及术后抗凝治疗的研究进展作一综述。

1 血管重建的适应证

进行腹腔镜肝切除手术时，除肝动脉、肝静脉、门静脉外，下腔静脉（inferior vena cava，IVC）也是术中要注意保护的重要血管。目前尚无指南明确提出需进行腹腔镜肝切除术联合血管重建的适应证，结合文献及临床经验，本文提出以下4种情况需考虑行血管重建：（1）由于疾病种类及术式需要切除重建相应解剖位置的血管，如在进行S7切除时，对于无肝右后下静脉的病人，为保证S6的血液回流，进行肝右静脉（right hepatic vein，RHV）重建［1］。（2）肿瘤侵及血管，无法从肿瘤中剥离：如对于侵犯肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）和肝左静脉（left hepatic vein，LHV）的肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC），在进行左半肝扩大切除的同时重建MHV［2］；浸润肝动脉或门静脉的肝门胆管癌，行根治性切除术时对累及的血管进行切除重建［3-4］；此外，肿瘤侵及IVC，在切除肝脏肿瘤的同时进行涉及IVC切除重建的自体肝移植手术［5-6］。（3）血管内出现癌栓：如部分肝细胞癌病人在发现时已合并出现门静脉癌栓，对于癌栓仅位于一侧分支的情况多采取门静脉切开取栓治疗，当癌栓位于门静脉主干、分叉处或双侧分支累及时则需进行门静脉的切除重建［7-8］。（4）术中损伤，造成血管撕裂甚至断裂：由于肝脏内部血管丰富，在肝切除术中常出现血管副损伤，一般首先使用双极电凝进行止血，当血管撕裂严重甚至断裂，双极电凝无法止血时，可考虑进行血管缝合或重建。

2 血管重建方式的选择

由于肝脏的血管极为丰富并且走行多变，常存在解剖变异，因此，明确重要血管的位置以及是否受病变侵犯，有助于术者制定手术方案、判断是否需要进行血管切除重建。随着3D可视化和3D打印技术在医学中应用，依照影像学检查构建打印肝脏3D模型，对复杂肝脏切除尤其是可能涉及血管切除重建手术的术式和血管重建方式的选择有很大帮助［9-10］。下面对腹腔镜肝切除术中不同血管的重建方式作一介绍。

2.1 肝动脉重建 肝动脉不仅是肝脏重要的营养血管，也是胆管的血供来源，肝动脉损伤可导致肝脏局部缺血坏死和缺血性胆管损伤的发生［11］。肝动脉损伤首选的重建方式是应用7-0 prolene线间断缝合进行端对端吻合，同时要注意血管内膜的保护和处理［3，12］。此外，在肝脏恶性肿瘤手术中涉及肝动脉的切除重建时，桡动脉、脾动脉以及大隐静脉等自体血管替代是常采用的方法［13-14］。当上述方法无法完成修复保证肝动脉血液供应时，门静脉动脉化是最终的抢救方法。门静脉动脉化通常采用的是将肝总动脉与门静脉或肠系膜上动脉与肠系膜上静脉进行端侧吻合实现，能够有效减轻肝脏及胆管因缺乏动脉血供而发生的并发症，但门静脉动脉化也会增加胆道脓肿和门静脉高压的发生风险，建议术后行经导管肝动脉栓塞术［13，15］。

2.2 肝静脉重建 肝静脉是常被肝脏肿瘤侵犯、包裹的肝内血管，也是腹腔镜肝切除术中易损伤的血管，其中MHV以及RHV的切除重建较为常见。肝静脉缝合通常采用的是5-0 prolene线，当肝静脉缺口较大时，可从肾前筋膜、右肋骨或镰状韧带处取自体腹膜补片进行修补［16］。若肝静脉完全断裂且无法进行端对端吻合时，可采用自体血管、冻存的同源血管或人工血管进行重建［2，17］。比如，自体颈内静脉移植可被用于RHV的重建［18］，冻存的同种异体的髂动脉常被用于MHV的重建。其中，应用髂动脉进行MHV重建时，通常将髂外动脉与MHV的S5属支吻合，髂内动脉与MHV的S8属支吻合，髂总动脉与IVC吻合［19-20］。

2.3 门静脉重建 门静脉是肝脏血流的主要来源，肝脏总血流量的3/4来自于门静脉。在肝细胞癌进展中常出现门静脉癌栓，同时由于门静脉分叉紧邻左、右肝管汇合处，肝门胆管癌也常发生门静脉侵犯。所以，相关疾病的手术治疗经常涉及门静脉的重建。对门静脉切开取栓或门静脉切除范围小可行端对端吻合的情况，多选用5-0或6-0的prolene线进行缝合［14，21-22］。对门静脉切除范围较大的情况，可选用髂外静脉、大隐静脉或切除侧肝脏内的肝静脉进行血管替代［22-24］。另外，在切除门静脉分叉的扩大右半肝切除术中，门静脉主干与左支因血管走向不同易导致血管扭曲等因素，不适宜做端对端吻合，此时可选用接近门静脉直径的10~12 mm的聚四氟乙烯（poly tetra fluoroethylene，PTFE）管进行重建［4］。

2.4 下腔静脉重建 IVC是人体内最大的静脉，也是肝内血流最终注入的血管，肝脏的LHV、MHV、RHV在第二肝门汇入IVC。腹腔镜肝切除术中，解剖第二肝门时损伤IVC和肝癌侵犯IVC都涉及IVC的重建。根据切除部分的IVC占周径的比例应选择不同的方案进行IVC的重建：（1）当切除的范围小于周径的1/4时，选用4-0 prolene线直接进行缝合。（2）当切除的范围大于周径的1/4但＜1/2时，可选用自体腹膜补片或PTFE补片进行修补。（3）当切除范围大于周径的1/2时，应进行血管替代［25-26］。拟行血管替代时，需根据切除的IVC 部位决定血管离断期间控制流入和流出血流的阻断类型。在肝汇合处下方时可采用腹腔镜下哈巴狗钳夹腔静脉的方式分别阻断近端和远端血流；在肝汇合处累及 IVC 的肿瘤需要进行全肝血流阻断，包括来自门静脉和肝动脉的入肝血流以及汇合处上方和下方的 IVC 血流。腹腔镜下肝切除，由于头高脚低的体位调整以及通常需要的低中心静脉压控制技术，导致长时间进行全肝血流阻断不仅会导致严重的肝脏缺血再灌注损伤，而且对静脉回流也较开放手术有更大的影响。因此，当预计缺血时间超过45~60 min时，应及时中转开腹并使用静脉-静脉旁路和肝脏冷灌注延长血管的阻断时间，从而允许进行更复杂的切除［5］。同时，肝周韧带的充分游离以及侧卧位的操作对于显露IVC主干和缝合角度会带来便利。

总体而言，腹腔镜肝切除术中涉及的血管重建，首先考虑的是行血管缺损的缝合或断端的端对端吻合，其次当血管缺损较大时可应用自体腹膜补片或PTFE补片进行修补，对上述方式无法完成血管重建的情况，应使用自体血管、冻存的同源血管或人工血管进行替代。鉴于镜下缝合操作更适宜的立体空间呈现效果，3D腹腔镜被认为是更佳的设备选择。

3 血管重建术后的抗凝治疗

进行血管重建的病人，术后最常见的并发症就是重建血管内的血栓形成。虽然对于肝切除术中进行血管重建的病人术后常规进行抗凝治疗的必要性仍存在争议［25］，但目前还是以在血管重建后进行抗凝治疗的病例为主。通常采用的是在术后静脉滴注肝素或皮下注射低分子质量肝素5~8 d，从而维持活化部分凝血活酶时间在正常值的1.5~2.0倍，并在之后的1个月内持续进行低分子质量肝素皮下注射。对于进行血管移植以及使用人工材料的病人，还需术后长期应用阿司匹林、华法林和低分子肝素等［5，27］。除此之外，血管重建术后建议早期行彩超检查及时发现血栓，在术后1个月和3个月复查增强CT或MRI，在检查疾病是否复发的同时，检查血管的通畅度［17］。

4 结语

随着腹腔镜肝切除技术和血管重建技术的不断发展，越来越多的复杂肝脏肿瘤可以在腹腔镜下实现微创手术治疗。另外，影像学3D重建、3D打印以及术中超声等技术的融入，能够帮助术者判断血管受累程度和走行、选择适宜的手术方案并避免意外的血管损伤。近年来，机器人手术凭借其更好的视野、更高的稳定性和更精细灵巧的操作，在肝切除和血管组织的缝合方面示展现出明显的优势。

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（2022-08-07收稿）

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