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编者按

自三孩政策实施以来，多地发布生育支持政策，其中医保对生育的支持是一个重要内容。近日发布《浙江省医疗保障局关于支持“浙有善育”促进优生优育工作的通知（征求意见稿）》，其中提及“要制定人工授精和试管婴儿等治疗不孕不育的辅助生殖相关技术医疗服务价格，按照国家相关规定，适时将其纳入生育保险支付范围。”

而此前北京已将门诊治疗中常见的宫腔内人工授精术、胚胎移植术、精子优选处理等16项涉及人群广、诊疗必需、技术成熟、安全可靠的辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围。随着多地将辅助生殖相关技术纳入医保，也受到越来越多人的关注，今天我们就来聊一聊体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET），即通常所说的试管婴儿技术。

一、试管婴儿的前世今生

1770年全世界第1例人工授精标志着人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART) 的开始[1]。而之后又经过了约200年，1978年路易斯布朗的诞生，标志着体外授精-胚胎移植技术 fertilization-embryo transfer, IVF-ET) 成为治疗不孕症的手段之一。1990年胚胎植入前遗传学诊断技术的应用[2], 1992 年单精子卵浆内注射（intracytoplasmic sperm injecUon,ICSI)技术的诞生[3]，使单基因遗传性疾病和男性少弱畸精子症有了非常有效的治疗方法。

IVF-ET技术是目前治疗不孕症的最有效治疗手段，按照我国原卫生部制定的区域卫生规划，每300万人口就需要设立一个IVF中心，目前卫健委官网能够查到全国辅助生殖机构数量，足见国家对其的重视程度。

二、IVF-ET的适应证

临床上对女方各种因素导致的配子运输障碍、排卵障碍、子宫内膜异位症男性因素不育症、排卵异常、免疫因素导致的不孕，宫颈因素等不孕症患者,在通过其他常规治疗无法妊娠,均为IVF-ET的适应证。

三、IVF-ET的主要流程

1、病史询问和个体检查

进入试管婴儿助孕治疗周期前的病史询问和个体检查包括夫妻双方的不孕年限，平常性生活情况，女方月经情况，女性激素水平检查，结合B超的女性生殖器官检查以及男方精液质量等。

关于不孕症的诊断要点在于病因诊断。对于符合不孕症定义、有影响生育的病史（如月经稀发或闭经，已知或可疑的子宫、卵巢或盆腔病变，Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜异位症，可疑的男性生育力低下等）、或女方年龄≥35岁的夫妇，建议双方同时就诊，分别进行病史采集及体格检查［4］。通过男方精液常规分析、女方盆腔双合诊、超声监测排卵、基础内分泌测定和输卵管通畅度检查，初步评估就诊夫妇的生育能力，明确女性因素（排卵障碍、盆腔因素）、男性因素和原因不明不孕症的病因分类。在此基础上，再结合夫妇特异性的病史和（或）临床表现，进一步选择针对性的辅助检查，完成病因诊断。见图1。

2、促排卵方案的实施

结合夫妻双方的检查，根据女性自身的情况，制定促排卵方案并进行定期的药物注射和卵泡发育情况的检测。目前，促排卵方案中主要有以下几种：激动剂长方案、激动剂短方案、激动剂超长方案、拮抗剂方案、PPOS 方案、温和/微刺激方案。

（1）激动剂长方案

促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）自1984年首次应用于ART领域［8］，其有效的降调节优势可显著提高卵泡发育的同步性、增加高质量的获卵数和胚胎数，早卵泡期长效长方案已成为辅助生殖领域主导的控制性超促排卵方案之一［9-10］。

激动剂长方案 ：黄体中期开始皮下注射0.1mg/d GnRH-a，连用3d后改0.05mg/d至月经第3天，E2

当主导卵泡直径≥18mm或至少3个卵泡直径≥17mm时注射hCG（上海丽珠制药）10000 U或重组hCG（艾泽，默克雪兰诺，瑞士）250 µg，36~38h后行取卵术。

（2）激动剂短方案

月经周期第2天起皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（达必佳，辉凌，德国）0.1mg/d，使用3d。月经第 3天起注射150~225 U/d外源性重组人促卵泡激素α注射液（Gn）（果纳芬，450 U和75 U，雪兰诺默克，瑞士；注射用尿促卵泡素，丽申宝，75 U，上海丽珠制药），直至hCG扳机日。

（3）激动剂超长方案

降调节：于月经周期第1~5日进行一次全量长效GnRH-a 3.75 mg皮下注射，于降调节后平均32~38 d监测患者血清LH、雌二醇、孕酮水平，B超下监测患者子宫内膜厚度、卵泡的数量及大小，了解其垂体降调节情况，进行适时启动促排卵方案。垂体达到降调节标准：子宫内膜厚度

促排卵：根据患者年龄、体质量、基础性激素、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、AFC、既往周期卵巢反应等，选择合适的促性腺激素（gonadotropin，Gn）种类和剂量。Gn种类有：重组人FSH （Gonal-F，450 IU/支，瑞士默克雪兰诺有限公司；Puregon，100 IU/支，荷兰欧加农制药有限公司）、尿源FSH（丽申宝，75 IU/支，珠海丽珠集团丽珠制药厂）、尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）（丽珠hMG，75 IU/支，珠海丽珠集团丽珠制药厂；贺美奇，75 IU/支，德国辉凌制药有限公司）等联合使用。

在Gn刺激第5~6日开始监测患者血清LH、雌二醇、孕酮水平，B超下监测患者卵泡数量及大小、子宫内膜情况，及时调整Gn种类和剂量。当有2~3个卵泡直径≥18 mm，或至少有1个卵泡直径≥20 mm，一般于21：00肌内注射3000~10 000 IU hCG（珠海丽珠集团丽珠制药厂）扳机。

（4）拮抗剂方案

月经第2天或第3天起皮下注射150~225U/d外源性Gn，超声监测卵泡大小，当卵泡直径≥14mm时开始，给予0.125~0.25mg/d 促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）（思则凯，默克雪兰诺，德国）直至hCG扳机日。

目前，国内促排卵以激动剂方案为主，拮抗剂方案为辅。由于拮抗剂方案缩短了治疗时间，卵巢过度刺激综合征（ ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的发生率显著降低 ，该方案的运用已从卵巢低反应人群逐渐扩大到 了年轻、卵巢正常反应及高反应人群[5-7]。

（5） PPOS

月经第3天起口服醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA，浙江仙琚制药，２mg/粒）8mg/d，联合肌肉注射hMG（上海丽珠制药）150 U/d或注射用尿促卵泡素（丽申宝，75 U，上海丽珠制药）150 U/d，直至人绒毛促性腺激素（hCG）扳机日。

（6）微刺激方案

微刺激方案是通过应用小剂量促排卵药物促使卵泡生长，包括单用口服促排卵药物或小剂量促排卵针剂，或者联合使用两者，针剂使用剂量一般不超过150u/日。微刺激方案没有降调节过程，自月经来潮第3-5天开始促排卵治疗，疗程一般8-10天左右，卵泡生长至直径17-18mm后予以绒促性素（HCG），36h后行取卵术。

3、实验室的取卵、受精和胚胎培养

（1）取卵

根据第二阶段中女性卵泡的发育情况所确定的排卵针时间，并据此经阴道手术取卵，男方取精，并进行体外受精，之后将正常受精的胚胎进行培养。其中取卵术是在B超引导下，取卵针经阴道穿刺进入卵巢，在负压吸引下抽吸卵泡，将获得的卵泡液迅速移交给培养室的胚胎学家们在显微镜下查看并找到卵子。

（2）受精方式

IVF即常规的体外受精

俗称第一代试管婴儿，取卵后将处理后的精子与卵子放在同一个培养皿中，共同培养18小时后，可在显微镜下观察受精情况。

卵胞浆内单精子显微注射技术ICSI

卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI Intracytoplasmic sperm injection，即卵胞浆内单精子显微注射技术，该技术是在显微镜下，用一根极纤细的针将一条精子直接注入卵子的细胞浆中使卵子受精，再将形成的胚胎植入宫腔内从而达到妊娠目的的技术。）

卵胞浆内单精子显微注射技术适应证：严重的少、弱、畸形精子症；不可逆的梗阻性无精子症；生精功能障碍；精子顶体异常；需要性PGD/PGS（俗称第三代试管婴儿）；IVF受精失败或者受精率低于30%。

（3）胚胎培养

正常受精的胚胎会被转移至特定的培养液滴中，在设定好各种参数如温度、湿度、O2,CO2,N2浓度等的培养箱内继续培养。按照正常的发育速度，取卵后第二天会发育成4细胞，第三天发育成8细胞，在这些过程中要实时更换不同的培养液。

按Peter卵裂期胚胎评分系统评估D3胚胎质量。Ⅰ级：卵裂球大小均匀，形状规则，透亮，碎片50%。将第3天发育到6~10个卵裂球的Ⅰ级胚胎定义为优质胚胎，Ⅱ级胚胎定义为可用胚胎。

一般选取优质的胚胎进行移植，剩余的优质胚胎可冷冻或继续养成囊胚。Ⅲ和Ⅳ级胚胎中，发育速度较快、碎片比例相对较小可继续培养，其中发育潜能较好的胚胎在第5或第6天可以发育成囊胚，质量高的囊胚可以冷冻以备后期移植。其余为低评分胚胎。

囊胚培养也是 IVF实验室胚胎培 养的重大改变，延长培养时间可筛选出更有种植潜 能的胚胎，可以在不影响临床妊娠率的基础上降低 多胎率[1]。同时，胚胎培养至囊胚后，再进行活检 也使得植人前遗传学检测更为精准。

玻璃化冷冻技术在卵母细胞和胚胎冻存中的广泛应用是人类辅助生殖技术近10年来最重要的成就之一。玻璃化冷冻与慢速冷冻相比，操作更简单，对胚胎的冷冻损伤更小。玻璃化冷 冻技术的出现，显著的提高了卵子、胚胎及卵巢组织冷冻的效果[9]。

4、胚胎移植

根据胚胎的发育情况和子宫内膜容受性评估，确定移植时间，之后进行胚胎移植，并对妊娠结局进行定期随访。

（1）胚胎移植的终极目标

目前健康、单胎 、活产”已成为辅助生殖技术的最终目标。陈子江教授团队针对多囊卵巢综合征（ polycystic ovary syndrome, PCOS)人群的 大样本、多中心的RCT研究表明，与新鲜移植相比全胚冷冻-冻融胚胎移植（FET)第一周期的活产率更高，流产率和OHSS风险更低[14]。该团队发现新鲜周期和FET周期的妊娠和新生儿结局没有显著差异，但FET周期 OHSS的风险显著降低[7]。也有研究显示，早产率和低出生体质量率随着胚胎移植 数目的增加而增加[15]。这些研究提示我们：从安全和优生的角度出发，应谨慎决定新鲜或冷冻移植，同 时尽可能地单胚胎或囊胚移植。

表1

表2

胚胎植入前遗传学检测

胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）：根据2018年中国胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识，RIF被列为PGT-A（PGT for aneuploidies）的适应证之一。在2018年的PGDIS国际会议上，PGT被认为能显著提高继续妊娠率、降低流产率、缩短成功妊娠的所需时间，但主要针对于35岁以上的患者和经验丰富的生殖中心。

（2）确定妊娠

移植术后10d如测血hCG

5、随访

采取辅助生殖技术助孕后随访主要了解患者在治疗过程中是否出现并发症、助孕结局（妊娠与否）、多胎妊娠减胎情况、早期妊娠情况、分娩及出生婴儿情况。

通常随访时间如下：

（1）胚胎移植12-16天，确定妊娠后，若血HCG值指标良好，可能需进一步给予黄体支持，中途不能擅自增减药量；若血HCG指标为未孕，则停用药物，等待月经来潮，按医生交代复诊时间就诊。

（2）胚胎移植后血HCG检测确定怀孕后，则30天（自移植日开始）B超确认宫内或宫外妊娠及胎数，有无胚芽及心管搏动、孕囊及胎心数量。

（3）孩子出生后，分娩及出生婴儿情况，分娩随访包括分娩日期、生产方式、生产孕周、新生儿（早产儿）体重、身长、性别、血型、有无畸形等。

同时，妊娠后流产、早产、死胎、畸胎、死产、新生儿异常者均必须给予登记，并进行必要的病因分析和病因检查。

四、IVF-ET常见并发症

（1）卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)是促排卵治疗引起的严重并发症, 以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及 相关的病理生理过程为主要特征。OHSS是一种复杂的医源性疾病, 严重时 可危及患者生命。接受 ART 促排卵治疗的患者可 能有发生 OHSS 的风险, 临床医生应认真评估患者 的高危因素, 制定个性化促排卵方案, 最大限度地 预防 OHSS 发生。一旦 OHSS 发生, 应详细评估患 者病情, 给予适当治疗并防止严重并发症的发生。

（2）医源性多胎妊娠

多胎妊娠后可能发生自然减胎, 但目前尚无法 预测多胎妊娠是否发生, 因此手术减胎应成为处理多胎妊娠的主要手段。留存胎儿的数目一般为1个或2个。因既往病 史不同,孕妇对妊娠全过程的内科合并症的可耐受性差异较大。实施IVF-ET技术时移植的胚胎 数目:卵裂期胚胎应≤3个, 囊胚应≤2个, 但鼓励患者接受选择性单胚胎移植[16]。

（3）异位妊娠、多部位妊娠

输卵管妊娠的治疗包括药物保守治疗及手术治疗, 其中以手术治疗为主, 主要术式是腹腔镜下患侧输卵管切除术。复合妊娠的治疗原则是去除异位妊娠并保护宫内继续妊娠。复合输卵管妊娠者建议行输卵管切除, 其它宫外部位妊娠也应尽早清除妊娠物。[17]

总结

目前，全世界范围内通过IVF-ET及衍生技术出生的子代已愈800万 ，随着国内各省对生育政策的调整，采用辅助生殖技术助孕的不孕症患者及家庭也将更多。随着新技术的不断涌现，专业人员也需更加谨慎的对待。

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